Ficha de Inscripción Alumnos

Ficha de Inscripción

Carrera

Modalidad

Turno

Datos Personales:

Nombre

Apellidos

Documento

N° DNI o PAS

Fecha de Nacimiento

País de Nacimiento

Provincia de Nacimiento

Localidad de Nacimiento

Estado Civil

Domicilio

Código Postal

Localidad

Comuna (Solo CABA)

Provincia

Teléfono

Celular

Estudios Cursados:

Título Secundario Obtenido (Orientación)

Expedido por (Nombre Completo Colegio)

País

Título Terciario Obtenido

Expedido por (Nombre Institución)

País

Título Universitario Obtenido

Expedido por (Nombre Institución)

País

Datos Médicos:

Tenés Obra Social?

¿Cuál?

N° de Asociado

¿Posee alguna enfermedad o toma alguna medicación que considera debamos conocer en caso de emergencia?

En caso de emergencia contactar a:

Nombre y Apellido

Teléfono Emergencia

Medio de Pago:

Método de Pago

CBU (22 caracteres)

Titular Tarjeta

Tipo Tarjeta

Números Tarjeta

Números Tarjeta AMEX

Vencimiento

Código de Seguridad

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